Blutgerinnung und operative Eingriffe

Zahnärztliche Behandlung und orale Antikoagulation (z.B. mit Marcumar®)

Die häufigsten Gründe für eine so genannte „orale Antikoagulation“ (Einsatz blutgerinnungshemmender Medikation) sind aus kardiologischer Sicht: Vorhofflimmern, Aortenklappenersatz und Mitralklappenersatz. Weitere Indikationen sind tiefe Beinvenenthrombosen und Lungenembolien. Bestimmte Blutgerinnungsstörungen können ebenfalls ein Grund für eine Behandlung mit z.B. Marcumar sein.

Das Therapieziel wird mit der Bestimmung des so genannten INR Wertes regelmäßig kontrolliert. Die Festlegung des INR Wertes erfolgt nach internationalen Kriterien. Beispielsweise beträgt der INR Wert bei Vorhofflimmern 2 bis 3, nach Aortenklappenersatz 2,5 bis 3,5 und nach Mitralklappenersatz 3,5.

Liegt der INR Wert im Zielbereich, kann das Thrombembolierisiko um durchschnittlich 75 Prozent reduziert werden. Wird das gerinnungshemmende Medikament allerdings abgesetzt, vervielfacht sich die Gefahr der Thrombenbildung. Andererseits haben Studien gezeigt, dass z.B. Blutungskomplikationen unabhängig vom Gerinnungsstatus auftreten können und sich auch quantitativ nicht unterscheiden. So kam es bei 2400 zahnärztlichen Eingriffen, von fast 1000 Patienten die mit Marcumar vorbehandelt waren, nur in 12 Fällen zu Nachblutungen, die nicht durch lokale Maßnahmen beherrschbar waren. Diese mussten systemisch behandelt werden, ohne dass schwerwiegende Folgeschäden auftraten.

Folgendes Vorgehen wird empfohlen: Generell ist das Absetzen von z.B. Marcumar für einen zahnärztlichen oder zahnchirurgischen Eingriff nicht erforderlich. Ein aktueller INR Wert sollte vor dem Eingriff bekannt sein und im vorgegebenen Zielbereich liegen. Ein atraumatisches Vorgehen muss erfolgen sowie eine gründliche Blutungsstillung. Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, z.B. Analgetika oder Antibiotika sind zu berücksichtigen. Bestehen begründete Zweifel an dieser Art des Vorgehens, sollte eine stationäre Behandlung bevorzugt werden.

Es kommt zu diesen Empfehlungen, weil Nachteile der Unterbrechung der oralen Antikoagulation (Marcumartherapie) mit möglichen Komplikationen deutlich größer sein können als die behandelbaren Blutungskomplikationen. Der Einsatz von Heparinen während der Antikoagulationspause ist nur in einzelnen Fällen erforderlich, wenn eine umfangreiche chirurgische Behandlung oder Operation  mit ungenügender Möglichkeit der Blutungsstillung durchgeführt wird.

Thrombozytenaggregationshemmer

Thrombozytenaggreationshemmende Medikamente wie Acetylsalicylsäure, Clopidogrel (Plavix®, Iscover®) oder nicht steroidale Antiphlogistika in hoher Dosis können bereits bei kleineren Eingriffen zu petechialen Blutungen führen. Die Begründung ist in der Wirkung des Thrombozyten-aggregationshemmers zu sehen, wobei die Funktion der Thrombozytenaggregation zunächst unumkehrbar erloschen ist  und später mit Neubildung der Plättchen wieder einsetzt.

Für die zahnärztliche Arbeit bedeutet das: Nachblutungen sind eher selten und ein Unterbrechen der Thrombozyten-aggregationshemmung ist überwiegend nicht nötig. Nur in Ausnahmefällen wie z.B. bei einer Wurzelspitzenresektion mit retrograder Füllung ist, falls aus kardiologischer Sicht vertretbar, solch eine Maßnahme zu diskutieren.

Ein Absetzen von Acetylsalicysäure ist bei Betrachtung des Nutzen/Risikoverhältnisses meist nicht zu rechtfertigen. Unter Acetylsalicylsäure (ASS) kommt es in weniger als 1,1 Prozent der Fälle zu Nachblutungen. Eine besondere Bedeutung kommt der so genannten dualen Thrombozytenaggregationshemmung zu, wobei Acetylsalicylsäure und Clopidogrel gleichzeitig gegeben werden. In bestimmten Fällen dauert diese Therapie länger als 12 Monate, z.B. nach Implantation eines medikamentenbeschichteten Stent oder nach einem abgelaufenem Herzinfarkt. In diesen Fällen ist bei Absetzen der Thrombozytenaggregationshemmung in einem hohen Prozentsatz mit dem wieder auftreten eines akuten Koronarsyndroms zu rechnen. Hierbei ist das Risiko von Komplikationen inadäquat und höher als die Gerinnungsgefahr einzustufen, da auch lebensbedrohliche Komplikationen durch Koronarthrombosen entstehen können. Die Gabe von Heparinen ist bei dieser Indikationsstellung keine Alternative, da sie die oben genannte Komplikationshäufigkeit nicht signifikant senkt.